ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату України
10.08.2004 N 469
_______________________
(організація)
_________________
(ідентифікаційний
код ЄДРПОУ)

АКТ
про використання
об’єкта права інтелектуальної власності

«___» _______________ 200_ р.

Назва і номер охоронного документа _______________________________
__________________________________________________________________

Назва об’єкта права інтелектуальної власності (винаходу, корисної моделі, промислового зразка, компонування інтегральних мікросхем, раціоналізаторської пропозиції)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Технічний або інший об’єкт (виріб, технологія виробництва, процес організації виробництва тощо), в якому використано винахід, корисну модель, промисловий зразок, компонування ІМС або раціоналізаторську пропозицію
__________________________________________________________________

Дата початку використання «____» _________________ 200__ р.

Керівник організації
або інша уповноважена особа ______________ ______________

(підпис) (прізвище)

Члени комісії
(за необхідності)

_________________________ ___________________ ________________
(посада) (підпис) (прізвище)
_________________________ ___________________ ________________
(посада) (підпис) (прізвище)
_________________________ ___________________ ________________
(посада) (підпис) (прізвище)

З актом ознайомлено (винахідник(и), автор(и)): ________ __________
(підпис) (прізвище)

Дата «_____» _______________ 200_ р. ______ ___________