Я (ми) _________________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи, яка подала
______________________________________________________________
заявку на видачу патенту України, її адреса і телефон)
маю (маємо) наміри здійснити патентування винаходу (корисної моделі):
__________________________________________________
(назва винаходу чи корисної моделі)
_____________________________________________________
(найменування держав патентування)
по: _________________________________________
(зазначення процедури патентування)
____________________________________________________
(продаж ліцензій, захист експорту та ін.)
Заявник в іноземних державах: __________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи, яка має чи
____________________________________________________________
одержала право на патентування в іноземних державах, її адреса і телефон)

Наявність документа про передачу права на патентування винаходу чи корисної моделі в іноземних державах __________________.
(так, ні)

Додаток:
1. Матеріали заявки на одержання патенту України в обсязі, поданому до Укрпатенту — 1 прим.
2. Документ, який засвідчує подання заявки до Укрпатенту (розписка в прийнятті заявки, рішення про встановлення дати подання заявки, повідомлення про можливість проведення експертизи по суті) — 1 прим.
3. Експертний висновок про можливість опублікування матеріалів щодо винаходу чи корисної моделі у пресі та інших засобах масової інформації згідно з Положенням про порядок підготовки матеріалів, призначених для відкритого опублікування, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 21 липня 1992 року, N 419 — 1 прим.
4. Документ, який засвідчує повноваження довіреної особи чи правонаступництво — 1 прим.

Підпис заявника
Дата
М.П.