Представнику у справах інтелектуальної власності
Державного департаменту інтелектуальної власності
Міністерства освіти і науки України
(патентному повіреному України)
ЗАЯВА НА РЕЄСТРАЦІЮ АВТОРСЬКОГО ПРАВА НА ТВІР
(комп’ютерну програму, веб-сайт, базу даних, статтю, книгу, пісню, вірш, малюнок, та ін.твори науки, літератури та мистецтва)
Прошу оформити і подати в Державний департамент інтелектуальної власності документи на отримання свідоцтва про реєстрацію авторського права на твір (комп’ютерну програму, БД, ...)
на ім’я
найменування юридичної чи фізичної особи відповідно до установчого документа, паспорта
1. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ЗАЯВНИКА
Місцезнаходження заявника
вулиця, номер будинку, квартири
населений пункт, номер відділення зв’язку
район, область
поштовий індекс
країна
Ідентифікаційний код
ЄДРПОУ
Телефон
Керівник
прізвище, ім’я, по-батькові
посада
Відповідальний працівник для консультацій та контактів
прізвище, ім’я, по-батькові
посада
телефон
електронна пошта
Договір оформити на ім’я
найменування юридичної чи ПІП фізичної особи
її адреса
2. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ТВІР
Назва твору
повна назва твору
скорочена назва твору
попередня чи альтернативна назва твору
Анотація або
реферат твору
до 500 друкованих знаків, не більше (вимога обов’язкова)
Дата остаточного завершення роботи над твором
наприклад, "1 вересня 2001 року"
Відомості про оприлюднення твору
інформация де та коли був оприлюднений цей твір
Відомості про використані твори при створенні даного
Відомості про використані твори при створенні даного та правомірність їх включення
3. ВІДОМОСТІ ПРО АВТОРА (АВТОРІВ) ТВОРУ
Автор 1
прізвище, ім’я, по батькові (псевдонім, за наявності, вказати в дужках):
дата народження:
громадянство:
постійно проживає:
повна поштова адреса:
телефон:
суть авторства:
та авторський вклад у створення твору (частини твору)
Автор 2
прізвище, ім’я, по батькові(псевдонім, за наявності, вказати в дужках):
дата народження:
громадянство:
постійно проживає:
повна поштова адреса:
телефон:
суть авторства:
та авторський вклад у створення твору (частини твору)
Автор 3
прізвище, ім’я, по батькові(псевдонім, за наявності, вказати в дужках):
дата народження:
громадянство:
постійно проживає:
повна поштова адреса:
телефон:
суть авторства:
та авторський вклад у створення твору (частини твору)
Автор 4
прізвище, ім’я, по батькові (псевдонім, за наявності, вказати в дужках):
дата народження:
громадянство:
постійно проживає:
повна поштова адреса:
телефон:
суть авторства:
та авторський вклад у створення твору (частини твору)
Автор 5
прізвище, ім’я, по батькові (псевдонім, за наявності, вказати в дужках):
дата народження:
громадянство:
постійно проживає:
повна поштова адреса:
телефон:
суть авторства:
та авторський вклад у створення твору (частини твору)
Твір створено у порядку:
виконання службових обов’язків
за договором
у порядку індивідуальної розробки
На підставі заяви патентний повірений оформляє договір на виконання робіт по реєстрації товарного знака з кошторисом витрат.
ПІДПИС
заявник в особі керівника
заповнюючи поля справа Ви погоджуетесь з заявою та підтверждуєте достовірність наведенних даних
посада
прізвище, ім’я, по-батькові
Додаткова інформація
Ваша адреса електронної пошти
Ваші додаткові примітки та коментарі
Просимо заповнити всі необхідні для Вас поля форми. Патентний повірений зв’яжеться з вами найближчим часом. У випадку непорозумінь та затримок — телефонуйте (067) 6780849. Дякуємо.